실손의료보험의 보험금 지급 범위와 가입 시 주의사항

일반적으로 실손의료보험(이하 실손)에 가입하면 병원비로 지급한 것은 모두 보험금 처리가 가능한 것으로 아는 분들이 많으신데 실상은 그렇지 않습니다. 이와 관련하여 실손의료보험의 보험금 지급 범위와 가입 시 주의사항에 대하여 알려드리도록 하겠습니다.

 

 

 

실손의료보험의 보험금 지급 범위와 가입 시 주의사항

실손의료보험으로 보장받을 수 있는 범위

●실손의료보험의 가입자는 지출한 의료비의 요양 급여 또는 의료 급여 중 본인 부담금과 비급여의 합계액에, 약관에서 정한 보상 비율에 따른 액수를 보상받을 수 있지만, 약관에서 비보장 항목으로 규정한 의료비는 보상받을 수 없습니다.

 

비보장 항목

●비급여 항목에는 법령에서 정한 법정 비급여와 법 규정 없이 병원에서 임의로 설정한 임의 비급여가 있는데, 임의 비급여는 실손의료보험에서 보장되지 않으므로, 병원에서 치료를 받기 전에 해당 치료가 법정 비급여에 해당하는지 여부를 확인하는 것이 좋습니다.

 

 

 

실비보험을 중복 가입했을 경우

●실손의료보험에 중복 가입하는 것이 아무런 이점이 없는 것은 아닌데, 일반적으로 실손의료보험에서는 발생한 의료비 중 피보험자의 자기 부담금을 제외한 금액을 보장하고 있으나, 2016년 1월 이전에 두 개 이상의 실손의료보험에 가입한 자의 경우, 자기 부담금을 공제하지 않고 지출한 의료비 전체에 대하여 보험금을 받을 수 있습니다.

 

●단, 2016년 1월 이후에 두 개 이상의 실손의료보험에 가입한 자의 경우 자기 부담액을 공제한 액수만큼만 보험금을 받을 수 있도록 약관이 개정되었습니다.

 

실손의료보험의 중복 가입 시 보험금 지급

●실손의료보험은 정액보험과 달리 피보험자가 실제로 부담한 의료비만을 보장하는 보험상품입니다.

 

●피보험자가 여러 개의 실손의료 보험에 가입했더라도 실제로 발생한 비용을 넘는 보험금을 받을 수 없으며, 이러한 경우에는 가입한 보험회사들이 피보험자가 실제로 부담한 의료비 범위 내에서 보험금을 나누어 비례 지급하게 됩니다. 

 

실비보험에 중복 가입했을 경우의 이점

●실손의료보험에 중복 가입했을 경우 보장 한도가 확대되는 효과를 누릴 수 있습니다.

 

●예를 들어 김 씨가 외래(통원)로 70만 원을 내고 무릎과 어깨 부위에 MRI 촬영을 받고 난 뒤, 자기 부담금을 제외한 치료비가 40만 원, 실손의료보험의 통원치료 1일 보장한도는 25만 원인 경우에 김 씨가 한 개의 실손의료보험에 가입했다면 25만 원을 받을 수 있는 반면, 두 개의 실손의료보험에 가입했다면 두 회사로부터 각각 20만 원씩 총 40만 원을 받을 수 있습니다.

 

 

 

실손의료보험 가입 시 주의 사항

●실손의료보험은 보험회사의 손해율이 누적됨에 따라 소비자가 부담하는 자기 부담금이 점차 늘어나는 실정입니다.

 

●또한 실손의료비 약관 개정 사항에 따라 보장하지 않던 항목도 보장되는 경우나, 보장되던 항목도 보상하지 않게 변경되는 경우가 있으니 실손의료보험 가입 시 약관을 잘 살펴보고 추후 보험사와의 분쟁이 일어나지 않도록 전문가와 상의 후 가입하실 것을 추천드립니다.

 

이상으로 실손의료보험의 보험금 지급 범위와 가입 시 주의사항에 대하여 알려드렸는데, 갈수록 보험회사들의 손해율이 늘어남에 따라 피보험자의 자기 부담금이 늘어나거나, 약관의 내용이 전년도와 다르게 변하는 경우가 많습니다. 이 글을 참고하셔서 실손의료보험에 가입하실 때 도움이 되시길 바랍니다.

 

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