정신과 치료에 대한 실비 보상 청구 여부

실손의료보험에 가입한 자가 상해나 질병으로 인하여 병원에 입원하여 치료받은 경우, 치료에 사용된 비용을 보상받을 수 있는데, 정신질환으로 인한 치료비도 보장받을 수 있는지가 문제가 될 수 있습니다. 이와 관련하여 정신과 치료에 대한 실비 보상 청구 여부에 대하여 알아보도록 하겠습니다.

 

 

 

정신과 치료에 대한 실비 보상 청구 여부

정신과 치료에 대한 실손의료비 보험금

●과거에는 정신질환의 경우 실손의료보험의 보장 대상에서 제외되어왔는데, 정신질환은 주로 환자의 진술과 행동 등에 의존하여 진단이 나올 수밖에 없어 객관적인 진단이 어렵고, 정신질환의 증상은 점진적으로 진행되므로 정확한 발병 시점을 확인하기 어렵기 때문입니다.

 

●이후 모든 정신질환에 대하여 일률적으로 치료비 보상을 인정하지 않는다는 것이 불합리하다는 의견이 지속적으로 제기되어 오던 중 2016년 1월에 금융감독원에서 실손의료보험 표준약관을 개정하여 증상이 비교적 명확하고 치료 목적을 확인할 수 있는 일부 정신질환은 실손의료보험의 보장 대상에 포함시키게 되었습니다.

 

●개정 약관에서 새롭게 보장되는 주요 정신질환은 조현병, 우울증, 공황장애, 기분장애, 불안장애, 주의력결핍 과잉행동장애(ADHD), 외상 후 스트레스 장애(PISD), 틱장애, 편집증, 기억상실증 등이 있습니다.

 

●보장되지 않는 정신질환으로는 알코올 및 약물 관련 장애, 정신지체, 발달장애, 생리적 장애와 신체적 요소와 연관된 행동 증후군, 수면장애, 섭식장애, 성기능장애 등이 있습니다.

 

 

 

정신과 치료와 관련된 실비 보험금 상황 예시

●질문 : 김 씨는 어릴 적부터 공황장애를 앓고 있으며, 최근에는 알코올 의존증 증세도 보이고 있습니다. 김 씨는 치료를 위해 꾸준히 정신과 치료를 받고 있는데, 실손의료보험을 통해 정신과 치료를 보상받을 수 있을까요?

 

●답변 : 공황장애에 대한 치료비는 보상이 가능하나 알코올 의존증에 대한 치료비는 보상받기 어렵습니다.

 

정신과 치료와 관련된 실비 보험금 상황 해석

●위 상황에서 볼 때 김 씨는 2016년 이후 시행된 보험에 가입했다면 공황장애 치료에 대하여 보상받을 수 있습니다.

 

● 만약 이전에 이미 보험에 가입했더라도 2009년 10월 이후 판매된 실손의료보험에 가입했다면 김 씨는 보험사의 승인을 받아 개정된 약관으로 변경할 수 있습니다.

 

●다만 김 씨는 알코올 의존증 치료에 대해서는 보상받을 수 없는데, 알코올 의존증은 환자 스스로 술에 의존함으로써 발생하며, 보험은 고의적으로 발생한 사고는 보장하지 않는 것을 원칙으로 삼고 있으므로 알코올 의존증 치료는 보험으로 보장받기 어렵습니다.

 

 

 

이상으로 정신과 치료에 대한 실비 보상 청구 여부에 대하여 알려드렸는데, 일반인들의 경우 꼭 질병이나 상해로 인한 치료에만 실손의료보험이 접목되는 것으로 착각하는 분들이 많습니다. 이와 같이 정신과 치료도 주요 정신질환으로 분류되는 항목은 실비보험 청구가 가능하니, 위의 상황을 참고하셔서 도움받으실 수 있기를 추천드립니다.

 

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