검사를 통해 암 진단을 받은 경우 보험금 지급 여부

몸에 이상이 있을 경우 여러 가지 검사를 받는 것은 당연한 일인데, 이 과정에서 처음 초진을 받을 때와 추후의 검사를 받는 날짜의 차이에 따라 보험금 지급 여부가 판가름 나는 경우가 있습니다. 이와 관련하여 검사를 통해 암 진단을 받은 경우 보험금 지급 여부에 대해서 알려드리도록 하겠습니다.

 

 

 

검사를 통해 암 진단을 받은 경우 보험금 지급 여부

암 진단의 확정 여부

●암 진단 확정은 해부 병리 또는 임상 병리의 전문 의사 자격증을 가진 자에 의해 이루어져야 하며, 조직검사, 미세바늘 흡인 검사, 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 해야 합니다.

 

●다만 앞에서 말하는 방법에 의한 암 진단이 불가능한 경우에는 피보험자가 암 등으로 진단을 받거나 치료를 받은 사실을 증명할 수 있는 문서 기록 또는 증거에 의하여 암 진단을 받은 사실을 인정받을 수 있습니다.

 

구체적인 암 진단 과정

구체적인 암 진단 과정은 크게  4단계로 나눌 수 있습니다.

 

1. 의사가 암으로 의심되는 조직을 채취하는 날 - 조직 채취일

 

2. 해부 병리 또는 임상 병리 자격증이 있는 의사가 조직을 판독하는 날 - 판독일

 

3. 판독 결과를 환자의 주치의에게 보고하는 날 - 검사 보고일

 

4. 주치의가 검사 결과를 환자에게 통보하는 날 - 결과 통보일

 

●암 보험약관에서는 어떤 날을 암 진단일로 보는지 규정하고 있지 않지만, 일반적으로 3번의 검사 보고일을 암 진단이 확정된 날로 보고 있습니다.

 

 

 

검사를 통한 암 진단금 분쟁 상황 예시

●질문 : 김 씨는 1월 1일에 암보험에 가입했습니다. 이후 몸에 이상을 느낀 김 씨는 종합 건강검진을 받은 결과 백혈구 수치에 이상이 있음을 알게 되었고, 김 씨는 보다 정확한 진단을 위해 혈액검사와 골수 검사를 받았습니다. 김 씨는 같은 해 3월 20일에 혈액검사 결과 백혈병이 의심된다는 진단을 받고 같은 해 4월 3일 골수 검사 결과 만성 골수염 백혈병 진단을 받았습니다. 김 씨는 보험금을 받을 수 있습니까?

 

●답변 : 김 씨는 보험금을 지급받을 수 있습니다.

 

검사를 통한 암 진단금 분쟁 상황 예시의 해석

암보험 중 암 진단금의 경우 보장 개시일이 정해져 있는데, 보험 약관에 따르면 피보험자는 보험에 가입한 날로부터 90일이 지난 후에 암을 진단받은 경우에만 지급받을 수 있습니다.

 

●암보험의 경우 보장 개시일 전에 암을 진단받은 경우 보험금을 지급받을 수 없으며, 위 사안의 경우에는 3월 31일부터 보장 개시일이 시작됩니다.

 

●김 씨는 3월 20일에 혈액검사 결과를 알았고, 4월 3일에 골수검사 결과를 알았습니다. 즉, 김 씨가 암 진단을 받은 날이 혈액검사 결과가 나온 날인지, 아니면 골수 검사 결과가 나온 날인지에 따라 보험금 수령 여부가 결정됩니다.

 

●위 상황 예시의 경우 혈액검사 결과로는 백혈병에 걸린 가능성이 있다는 내용만 알 수 있고 백혈병 진단이 확정되었다고는 볼 수 없으며, 담당 의사 역시 혈액검사는 암 진단을 위한 보조 검사이고 확진을 위해서는 골수 검사가 필요하다고 보고 있습니다.

 

●즉, 백혈병 진단은 골수 검사를 통하여 확정되었고 골수 검사 결과가 나온 것은 보험의 책임 개시일 이후입니다. 따라서 김 씨는 보험금을 받을 수 있는 것입니다.

 

 

 

이상으로 검사를 통해 암 진단을 받은 경우 보험금 지급 여부에 대해서 알아보았는데, 위의 상황 예시처럼 통증이나 이상 증상을 느끼지 못한 채 검사만을 통하여 암 진단을 받은 경우에는 위에서 말씀드린 '암 진단과정'을 참고하셔서 진단금 수령에 도움이 되시길 바랍니다. 이글이 도움이 되셨다면 좌측 하단의 ♡ 한번 눌러주시고, 필요하신 분들께 공유해 주시면 좋을 것 같습니다. 감사합니다.

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